Vrij testosteron en SHBG: waarom de totale waarde niet het hele verhaal vertelt

Waarom de totale waarde niet het hele verhaal vertelt

Wanneer u een uitslag krijgt met alleen 'testosteron' erop, meet dat laboratorium de totale hoeveelheid in uw bloed: het deel dat vrij rondzweeft, plus het deel dat vastzit aan eiwitten. Verreweg het grootste deel van testosteron reist gebonden aan twee dragereiwitten, sekshormoonbindend globuline (SHBG) en albumine. Slechts een klein deel is op enig moment werkelijk vrij en direct beschikbaar voor de weefsels die erop reageren.

Dat onderscheid doet ertoe omdat het vooral het vrije en het losjes aan albumine gebonden deel is dat biologisch actief is, terwijl het aan SHBG gebonden deel veel steviger vastzit en minder direct beschikbaar is. Twee mannen met exact dezelfde totale waarde kunnen dus een ander beeld hebben van wat er daadwerkelijk 'werkt', simpelweg omdat de hoeveelheid SHBG in hun bloed verschilt.

Dit is geen reden om de totale waarde te wantrouwen. Voor de meeste mannen, met een gemiddeld SHBG, geeft de totale waarde een redelijk beeld en is verder rekenwerk niet nodig. Het wordt pas relevant wanneer er een reden is om aan te nemen dat het SHBG bij u afwijkt van het gemiddelde, of wanneer de uitslag in een grijs gebied valt waarin de conclusie kan omslaan.

De harmonisatie van referentiewaarden die in 2017 is gepubliceerd, en die veel Nederlandse laboratoria als uitgangspunt gebruiken, is gebaseerd op totaal testosteron bij gezonde, niet-obese mannen van negentien tot negenendertig jaar. Zodra u buiten die groep valt, door leeftijd, gewicht of een aandoening die SHBG beïnvloedt, wordt de kans groter dat de totale waarde alleen een minder precies beeld geeft dan bij de oorspronkelijke referentiegroep.

Wat SHBG laat stijgen

SHBG neemt doorgaans toe met de leeftijd, wat een deel verklaart van waarom oudere mannen soms een totale testosteronwaarde hebben die geruststellender oogt dan hun klachten doen vermoeden. Bij een te snel werkende schildklier (hyperthyreoïdie) stijgt SHBG eveneens, net als bij bepaalde vormen van leverziekte, waarbij de lever meer van dit eiwit aanmaakt of minder goed afbreekt.

Ook het gebruik van oestrogenen verhoogt SHBG, en enkele anti-epileptica staan bekend om hetzelfde effect. In al deze situaties kan de totale testosteronwaarde op papier normaal tot zelfs aan de hoge kant lijken, terwijl het vrije, actieve deel daar niet evenredig mee meestijgt.

Voor een man van in de zestig met een enigszins verhoogd SHBG door de leeftijd betekent dit dat een totale waarde die nog net binnen de referentiewaarde valt, in werkelijkheid kan samengaan met een vrij testosteron dat lager ligt dan het getal alleen doet vermoeden. Dat is precies het soort situatie waarin klachten en getal niet goed op elkaar lijken aan te sluiten, terwijl er geen sprake is van een meetfout.

Wat SHBG laat dalen

De andere kant van het spectrum komt minstens zo vaak voor. Overgewicht, en dan vooral overgewicht rond de buik, gaat gepaard met een lager SHBG, evenals insulineresistentie en type 2-diabetes. Onderzoek naar de relatie tussen obesitas, diabetes en testosteron bij oudere mannen laat consistent zien dat deze twee metabole afwijkingen samen optrekken met een verlaagd SHBG.

Een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie) en het gebruik van corticosteroïden verlagen SHBG eveneens. In deze gevallen kan de totale testosteronwaarde laag uitvallen zonder dat het vrije, actieve deel in dezelfde mate is aangetast, simpelweg omdat er minder dragereiwit is om testosteron aan te binden.

Dit verklaart voor een deel waarom onderzoek bij mannen met overgewicht relatief vaak een totale testosteronwaarde onder de referentiewaarde laat zien, zonder dat dit automatisch betekent dat er evenveel mannen met echte, klinisch relevante klachten van een tekort bij zitten. Het cijfer alleen vertelt niet het hele verhaal, en dat is precies waarom SHBG in deze groep extra de moeite waard is om mee te nemen.

Wat dat betekent voor het lezen van uw uitslag

De praktische consequentie werkt in twee richtingen. Bij een hoog SHBG, bijvoorbeeld door leeftijd of een schildklierprobleem, kan de totale waarde er geruststellend uitzien terwijl het vrije deel eigenlijk aan de lage kant is. Bij een laag SHBG, zoals vaak bij overgewicht of insulineresistentie, kan het omgekeerde gebeuren: de totale waarde oogt laag, terwijl het vrije, biologisch actieve deel dichter bij normaal ligt dan de totale uitslag doet vermoeden.

Dit is precies waarom een geïsoleerde totale waarde, zonder verdere context, tot verkeerde conclusies kan leiden. Wantrouwen jegens het getal is niet nodig; wel het besef dat het getal een optelsom is van twee dingen: de hoeveelheid hormoon, en de hoeveelheid dragereiwit die het vervoert.

Berekend vrij testosteron, direct gemeten, en de referentiemethode

Omdat vrij testosteron in absolute termen zo'n klein deel van het totaal is, is het lastig om rechtstreeks nauwkeurig te meten. De meest gebruikte oplossing is een berekening: met de totale testosteronwaarde, de gemeten SHBG-waarde en een aangenomen of gemeten albuminewaarde wordt met een formule, oorspronkelijk beschreven door Vermeulen en collega's, een schatting van het vrije testosteron afgeleid. Deze berekende waarde is zo goed als de metingen die erin gaan: als SHBG niet is meegenomen of onnauwkeurig is bepaald, is de uitkomst dat ook.

Er bestaat ook een directe meting met een zogeheten analoge immunoassay, een goedkopere labtechniek. Deze methode staat echter bekend als onbetrouwbaar bij mannen, met uitslagen die geregeld afwijken van wat een preciezere methode laat zien, en wordt in de klinische praktijk daarom afgeraden als basis voor beslissingen.

De meest nauwkeurige methode is evenwichtsdialyse (equilibrium dialysis), die geldt als referentiemethode in wetenschappelijk onderzoek. Deze techniek is bewerkelijk en duur, en wordt daardoor in de dagelijkse Nederlandse zorg vrijwel nooit standaard ingezet. In de praktijk komt u dus vrijwel altijd uit bij de berekende waarde, niet bij de directe meting of de referentiemethode.

Wanneer een vrije-testosteronmeting daadwerkelijk iets verandert

Voor de meeste mannen voegt een aparte SHBG- en vrij-testosteronbepaling weinig toe aan wat de totale waarde al laat zien. Ze wordt vooral relevant wanneer de totale waarde in het grijze gebied valt, ruwweg tussen de acht en twaalf nmol/l, waar de uitslag op zichzelf onvoldoende houvast biedt om tot een conclusie te komen.

Ze wordt eveneens relevant wanneer er een concrete reden is om een afwijkend SHBG te vermoeden: aanzienlijk overgewicht, een bekende schildklieraandoening, leverziekte, of gebruik van medicatie waarvan bekend is dat het SHBG beïnvloedt. Onderzoek naar hypogonadisme bij oudere mannen laat zien dat klachten, herhaalde metingen en aanvullende waarden als LH en FSH samen het beeld bepalen, en dat een enkele losse waarde zelden de doorslag geeft.

Buiten deze situaties, bij een duidelijk normale of duidelijk lage totale waarde zonder aanwijzingen voor een afwijkend SHBG, verandert een extra berekening doorgaans weinig aan de conclusie. Het is dan ook geen kwestie van 'hoe meer waarden, hoe beter', maar van gerichte inzet op het moment dat de totale waarde alleen niet overtuigt.

Datzelfde geldt voor de herhaling van een meting. Een enkele lage ochtendwaarde wordt in de regel eerst op een tweede ochtend herhaald voordat er verdere stappen volgen, en pas als die herhaling ook laag uitvalt en het klachtenpatroon aanhoudt, wordt SHBG samen met LH en FSH echt betekenisvol voor de vervolgstap.

Wat u zelf kunt doen

Kijk op uw laboratoriumformulier of aanvraagbriefje of SHBG is meegenomen naast totaal testosteron. Bij veel standaardaanvragen staat het er niet automatisch bij, terwijl het juist de sleutel is om een grenswaarde goed te kunnen duiden.

Staat SHBG er niet bij en bevindt uw totale waarde zich in het grijze gebied, dan is dat een concrete en redelijke vraag om aan uw huisarts voor te leggen: kan SHBG worden meegenomen, zodat een berekende vrije waarde mogelijk is. Dat is geen overvraag, het is precies het soort detail dat het verschil maakt tussen een uitslag die duidelijkheid geeft en een uitslag die vooral vragen oproept.