Wat doet de huisarts wel en niet bij een vermoeden van testosterontekort?

Waarom er geen vast stappenplan bestaat

Voor veel klachten heeft de huisarts een NHG-Standaard achter de hand: een document dat stap voor stap aangeeft wanneer u wordt doorverwezen, welk bloedonderzoek logisch is en welke behandeling als eerste in aanmerking komt. Voor een verlaagd testosteron bij mannen bestaat die standaard niet. Ook thuisarts.nl, de patiëntenvoorlichting van diezelfde huisartsen, heeft geen eigen pagina over testosteron. Er zijn wel pagina's over vermoeidheid en over erectieproblemen, maar geen enkele daarvan behandelt testosterontekort als zodanig.

Dat betekent niet dat huisartsen het onderwerp niet serieus nemen. Het betekent dat elke huisarts, bij gebrek aan een vastgelegd protocol, terugvalt op algemene principes uit de interne geneeskunde en op eigen ervaring. De ene huisarts vraagt sneller een testosteronwaarde aan dan de andere, en dat verschil zegt weinig over de kwaliteit van de zorg. Het zegt vooral iets over een leemte in de richtlijnen.

Deze leemte is precies de reden waarom mannen met klachten soms het gevoel krijgen van het kastje naar de muur te worden gestuurd. Ze vragen om een test, krijgen geen duidelijk nee maar ook geen duidelijk traject, en weten niet goed wat een redelijke volgende stap is. Dit artikel beschrijft, zonder de huisarts als tegenstander neer te zetten, wat er in de praktijk gebeurt en hoe u daar het beste op kunt aansluiten.

Wat de huisarts eerst doet: het klachtenpatroon in kaart brengen

Een huisarts die een man voor zich krijgt met vermoeidheid, minder zin in seks of stemmingsklachten begint vrijwel altijd met vragen naar het bredere plaatje. Is er één klacht, of spelen er meerdere dingen tegelijk: minder energie, minder libido, moeite met een erectie houden, slechter slapen, afgenomen spierkracht. Een combinatie van meerdere van deze signalen weegt in de beoordeling zwaarder dan een enkele klacht op zichzelf, simpelweg omdat een enkele klacht bij zoveel andere dingen kan horen.

Vervolgens wordt gezocht naar verklaringen die vaker voorkomen dan een tekort aan testosteron. Slaaptekort, overgewicht, overmatig alcoholgebruik, bepaalde medicatie, een te trage of te snelle schildklier, bloedarmoede, diabetes en depressie staan allemaal hoger op de lijst van waarschijnlijke oorzaken van vermoeidheid dan een hormonale afwijking. Thuisarts.nl noemt op de pagina over vermoeidheid een lange reeks lichamelijke en psychische oorzaken, en testosteron is daar bewust niet het eerste waar de aandacht naartoe gaat.

In de praktijk resulteert dit vaak in een breder bloedonderzoek: bloedbeeld, nierfunctie, schildklierwaarden, glucose, en soms leverwaarden, naast of in plaats van een geïsoleerde testosteronbepaling. Dat is geen vertragingstactiek. Het is de logische volgorde wanneer de kans dat een andere, beter behandelbare oorzaak aan de klachten ten grondslag ligt, groter is dan de kans op hypogonadisme.

Wat de huisarts meestal niet doet

Drie dingen gebeuren doorgaans niet, en het helpt om dat vooraf te weten. Ten eerste bepaalt de huisarts zelden testosteron als eerste en enige test bij vermoeidheid zonder verdere context. De reden is niet onwil, maar de aard van de meting zelf: testosteron kent een duidelijk dagritme met de hoogste waarden vroeg in de ochtend, en een enkele meting op een willekeurig tijdstip zegt weinig als de klacht op zichzelf staat.

Ten tweede schrijft de huisarts testosteron niet zelf voor. Testosteronpreparaten zijn in Nederland uitsluitend op recept verkrijgbaar, in de vorm van een gel, een injectie of, minder vaak, een capsule, en het starten van een behandeling gebeurt in de regel pas na verder onderzoek en meestal in overleg met of na verwijzing naar een specialist. Een huisarts die op basis van één klacht en één bloedwaarde toch zou voorschrijven, zou vooruitlopen op onderzoek dat nog niet is gedaan.

Ten derde wordt een enkele grenswaarde niet als eindoordeel behandeld. Testosteronspiegels schommelen van dag tot dag en van meting tot meting, en een uitslag net onder de ondergrens van de referentiewaarde betekent niet automatisch een tekort. De vaste vervolgstap bij een lage uitslag is een herhaling op een tweede ochtend, niet meteen een diagnose of een behandeling.

Wat een verzoek om onderzoek sterker maakt

Een aantal keuzes vergroot de kans dat een gesprek over testosteron ergens toe leidt. Kom niet met één klacht, maar met een patroon: minder libido, wisselende energie, moeizamere erecties en een sombere stemming samen wegen zwaarder dan vermoeidheid alleen, en geven de huisarts ook meer aanknopingspunten om andere oorzaken uit te sluiten.

Vraag daarnaast expliciet om een ochtendafspraak, bij voorkeur vóór een uur of tien en nuchter, omdat de testosteronwaarde dan het meest representatief is. Een bloedafname aan het eind van de middag geeft structureel lagere waarden, ongeacht hoe het werkelijk met u gesteld is.

Vraag ten slotte niet alleen om totaal testosteron, maar ook om LH, FSH, SHBG en prolactine op hetzelfde formulier. LH en FSH helpen onderscheiden of een tekort bij de teelballen zelf ontstaat of bij de aansturing vanuit de hersenen. SHBG is nodig om de totale waarde goed te kunnen interpreteren, omdat het grootste deel van testosteron daaraan gebonden zit. Prolactine wordt meegenomen om een aandoening van de hypofyse niet over het hoofd te zien. En vraag, als de eerste waarde laag uitvalt, om een herhaalde meting op een andere ochtend voordat er conclusies worden getrokken.

Wanneer een verwijzing naar de internist-endocrinoloog of uroloog volgt

Een verwijzing is aan de orde wanneer herhaalde ochtendmetingen laag blijven en de klachten aanhouden. Eén lage waarde is een aanleiding voor herhaling, twee of meer lage waarden met een bijpassend klachtenpatroon zijn een aanleiding voor verdere uitwerking door een specialist.

Ook een afwijkende LH- of FSH-waarde is een reden om door te verwijzen, omdat dit aangeeft of het probleem bij de teelballen zelf zit of bij de aansturing vanuit hypofyse en hersenen, en dat onderscheid vraagt om verdere diagnostiek die buiten het gebruikelijke terrein van de huisarts valt. Hetzelfde geldt bij een vermoeden van een hypofyseprobleem, bijvoorbeeld bij een sterk verhoogde prolactinewaarde of bijkomende klachten zoals hoofdpijn of gezichtsveldproblemen.

Vragen rond vruchtbaarheid vormen een aparte categorie: als kinderwens meespeelt, is een verwijzing naar de uroloog gebruikelijk, omdat testosteronbehandeling de eigen productie van zaadcellen juist kan onderdrukken en dat een ander soort afweging vraagt. En bij onverklaarde of tegenstrijdige uitslagen die niet in een logisch beeld passen, is verdere beoordeling door een internist-endocrinoloog de volgende stap.

Wat een traject bij de huisarts kost

Een consult bij de huisarts valt in Nederland buiten het eigen risico, ongeacht hoeveel gesprekken of controles er nodig zijn. Laboratoriumonderzoek dat de huisarts aanvraagt, valt daar doorgaans niet buiten: dat loopt in de regel mee via het eigen risico, zoals dat ook voor ander bloedonderzoek geldt. Dit artikel noemt bewust geen bedragen, omdat die kunnen veranderen en omdat de precieze situatie afhangt van uw polis en van wat er al aan zorg is gebruikt in het lopende jaar.

Wie twijfelt wat een aanvraag voor hem betekent, kan dat het beste vooraf navragen bij de eigen zorgverzekeraar. Dat is geen overbodige stap: het voorkomt verrassingen achteraf en verandert niets aan het medische traject zelf.

Als u het niet eens bent met de uitkomst

Het gebeurt dat een huisarts geen aanleiding ziet voor verder onderzoek terwijl u zelf vindt dat de klachten dat wel rechtvaardigen. In dat geval helpt het om te vragen of de overweging expliciet in uw dossier wordt genoteerd: waarom is er niet getest, en onder welke omstandigheden zou dat wel gebeuren. Dat maakt het gesprek concreter en geeft u iets om op terug te komen bij een volgend consult.

U heeft daarnaast het recht om een tweede mening te vragen, bij dezelfde huisartsenpraktijk of elders. Een tweede mening is geen wantrouwen jegens de eerste huisarts, het is een gebruikelijk onderdeel van de Nederlandse zorg wanneer een patiënt en een arts het niet eens worden over de te volgen weg.

Ten slotte kunt u altijd uw eigen laboratoriumuitslagen opvragen, ook als de huisarts op basis daarvan geen vervolgstap voorstelt. Met de cijfers in de hand kunt u, desgewenst met een tweede huisarts of specialist, opnieuw beoordelen of verder onderzoek zinvol is.